| Naam Achternaam |
: |
|
| Email |
: |
|
| Mobiel Tel.Nr |
: |
|
| Geboortedatum |
: |
|
| Geslacht |
: |
|
| Soort Haar |
: |
|
| Haar Vorm |
: |
|
| Haarkleur |
: |
|
| Haaruitval in uw familie (genetisch) |
: |
|
| Kies uw model (zie afb.)? |
: |
|
| Wilt u contact met anderen die eerder een haartransplantatie bij ons hebben ondergaan? |
: |
|
| Upload uw foto's |
: |
|
| Opmerkingen |
: |
|
